Die Pflegeplanung ist ein Teil des Pflegeprozesses und dient der Strukturierung zielgerichteten pflegerischen Handelns und deren systematischer Erfassung. Die Pflegeplanung ist Teil des Pflegeprozessen, der in unserem Falle aus vier Phasen besteht. Neben dem Vier-Phasen-Modell bestehen zudem noch das Fünf-Phasen-Modell, sowie das Sechs-Phasen Modell.
Das Vier-Phasen-Modell besteht aus folgenden Phasen:
- Strukturierte Informationssammlung
- Maßnahmenplanung
- Pflegeberichte (Dokumentation)
- Evaluation
1. Strukturierte Informationssammlung
Zu dem Aufnahmeprozess eines neuen Klienten gehört zu Beginn das Erst- bzw. Aufnahmegespräch. Im Rahmen dieses Gespräches wird die erste Phase des Vier-Phasen-Modells durchlaufen. Die sogenannte „Strukturierte Informationssammlung“ (kurz: SiS). Bei der SiS werden alle persönlichen Daten des neuen Klienten erhoben und der Klient bzw. die pflegebedürftige Person beschreibt Ihre eigene Einschätzung zur momentanen Situation. Diese Einschätzung wird wörtlich dokumentiert. Die pflegebedürftige Person beschreibt also die eignen Hauptprobleme, Wünsche und den eigenen Unterstützungsbedarf aus eigener Sicht.
Im nächsten Schritt finden in 6 verschiedenen Themenfeldern pflegefachliche Einschätzungen und Beobachtungen zum Unterstützungsbedarf der pflegebedürftigen Person statt. Auf Basis dieser Informationen lassen sich bestimmte Risiken (Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung und weitere) erkennen und gegebenenfalls tiefgründiger beurteilen.
2. Maßnahmenplanung
Im Rahmen der Maßnahmenplanung werden anhand der Strukturierten Informationssammlung und der darin formulierten Ziele konkrete Maßnahmen zur Pflege definieren. In der Maßnahmenplanung wird also genauestens beschrieben, wie die Pflege durchzuführen ist. Die Pflegefachkraft entscheidet mit der pflegebedürftigen Person gemeinsam, welche Maßnahmen durchzuführen sind und ggr. Worauf besonders zu achten ist. Gerade in stationären Einrichtungen kann ein Maßnahmenplan auch als „Tagesstruktur“ gestaltet werden, welche dem Pflegebedürftigen, als auch auch der Pflegeperson einen besseren Überblick verschaffen.
3. Pflegeberichte
Das dritte Element ist das Berichteblatt oder auch Pflegebericht genannt. In diesem werden Abweichungen zum Maßnahmenplan dokumentiert. Also zum Beispiel, dass Herr Mustermann an Stelle einer Großen Körperpflege heute nur eine Kleine Körperpflege wollte, da es ihm nicht so gut ging. Das Berichteblatt gibt Aufschluss darüber, ob sich die Pflegesituation als ganzes geändert hat und begründet in Einzelfällen, warum vom Maßnahmenplan abgewichen wurde. Die Berichteblätter dienen aber auch der Kommunikation, um anderen Beteiligten am Pflegeprozess über wichtige Informationen zu informieren.
4. Evaluation
Die letzte „Phase“ ist die Evaluation. Hierbei wird in den kleinen Evaluationskreislauf und den großen Evaluationskreislauf unterschieden. Eine Evaluation wird immer nach Festlegung von Evaluationsdaten oder bestimmten Zeiträumen durchgeführt. Der kleine Evaluationskreislauf beschreibt den Prozess, wenn sich die Pflegesituation als solche nicht geändert, aber dauerhafte Abweichungen vom Maßnahmenplan entsteht. Dabei wird der Maßnahmenplan evaluiert und angepasst. Ein Beispiel wäre das Verlegen des Badens von Dienstag auf Donnerstag. Beim großen Evaluationskreislauf hingegen ist eine Änderung der Pflegesituation vorausgegangen. Dies kann zum Beispiel nach einer Operation, einem Schlaganfall oder ähnlichem entstehen. Die SiS wird von Grund auf evaluiert und angepasst, im Folgenden werden die Maßnahmen auch angepasst. Wichtig ist, dass die Berichteblätter sorgfältig geführt werden, da die Evaluation auf diesen basiert.
Warum ist die Dokumentation so wichtig?
Die Dokumentation in der Pflege ist verpflichtend. Die Dokumentationspflicht ist Bestandteil des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes.
Die SiS, Maßnahmenplanung sowie die Pflegeberichte sind Bestandteil der Pflegedokumentation. Dabei begründet die SiS die in der Maßnahmenplanung festgehaltenen Maßnahmen und Ziele und die in den Pflegeberichten festgehaltenen Abweichungen begründen, wieso von der Maßnahmenplanung abgewichen wurde.
Die Dokumentation dient somit der rechtlichen Absicherung, da im Streitfall anhand einer lückenlosen Dokumentation begründet werden kann, wieso wann, wie gehandelt wurde. Zum anderen dient die Dokumentation der Bewertung und Evaluation der Pflege. Durch die Dokumentation ist es möglich frühzeitig Mehrbedarfe und Risiken zu erkennen und gegebenenfalls die Maßnahmenplanung oder gar die SiS zu evaluieren.
Oftmals sind an der Pflege mehrere Akteure beteiligt. Die Pflegedokumentation soll hier eine Kommunikation bereichsübergreifend ermöglichen.
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